Renal recovery after an episode of severe acute kidney injury
Récupération rénale après un épisode d’insuffisance rénale aigüe sévère en réanimation : approche épidémiologique, physiopathologique et clinique
Résumé
Severe Acute Kidney Injury (AKI) represents a critical medical challenge in intensive care units (ICU) due to its frequency and high morbidity and mortality. Despite advancements in Renal Replacement Therayp (RRT) techniques and intensive care, the management of patients with AKI remains complex. In this context, identifying signs of renal recovery and understanding the underlying mechanisms are crucial for improving the clinical outcomes of patients suffering from this condition. This work is divided into three sections, each focusing on a specific aspect and timeframe of renal recovery. The first section aimed to evaluate the utility of a panel of urinary and plasma biomarkers (CCL14, KIM1, DPP3, PenKid, Nicotinamide, M2PY, and MNM) to predict the need to initiate RRT in ICU within 72 hours following the onset of severe AKI. This is an ancillary study of the AKIKI 2 study, for which a biobank of blood and urine samples was available. We established a primary objective and reproducible endpoint based on recent literature, considering the necessity as one of the following criteria: oligo-anuria for more than 72 hours, urea levels above 40 mmol/L, and conditions that are immediately life-threatening (acute pulmonary edema unresponsive to diuretics, profound metabolic acidosis, and life-threatening hyperkalemia). This panel did not prove to be useful in this context, regardless of the patient subpopulation, with performances equal to or less than commonly measured markers like creatinine levels. The second section focused on predicting successful weaning from RRT. We merged the AKIKI and AKIKI 2 cohorts (patients who experienced an episode of severe AKI in ICU) and selected patients treated with a "standard deleyed" strategy (previously defined criteria that are starting to gain consensus) for whom weaning from RRT was attempted. Failure was defined as a new RRT session or death within seven days following the attempt. Multivariate analysis identified septic shock upon admission, urine output and catecholamine levels on the first day of the attempt, as well as the duration of RRT, as predictive factors of success. Based on these findings, we developed a score, the UNDERSCORE (UNplugging a Dialysis catheter in the context of an Endgame RRT process), to assist clinicians in considering weaning from RRT. This score will be prospectively validated in the context of the upcoming ICRAKI study, focusing on RRT modalities in ICU. Finally, the last section consisted in a prospective follow-up of patients included in the AKIKI study to evaluate the long-term survival, renal function, and quality of life in a population that experienced an episode of severe AKI in ICU. The median follow-up was 3.35 years after the episode. In this population burdened by high mortality at D60, a decline in renal function was observed in 20% of survivors at 4 years.
L'insuffisance rénale aiguë (IRA) sévère représente un enjeu médical crucial en réanimation en raison de sa fréquence et de sa morbimortalité élevée. Malgré les progrès en techniques d'épuration extrarénale (EER) et en soins intensifs, la prise en charge des patients atteints d'IRA demeure complexe. Dans ce contexte, l'identification des signes de récupération rénale et la compréhension des mécanismes sous-jacents sont cruciales pour améliorer les perspectives cliniques des patients atteints de cette affection. Ce travail est divisé en trois volets, chacun centré sur un aspect et une temporalité spécifique de la récupération rénale. La première partie visait à évaluer l'utilité d'un panel de biomarqueurs urinaires et plasmatiques (CCL14, KIM1, DPP3, PenKid, Nicotinamide, M2PY et MNM) pour prédire la nécessité d'initier une séance d'EER en réanimation dans les 72 heures suivant l'apparition d'une IRA sévère. Il s'agit d'une étude ancillaire de l'étude AKIKI 2, pour laquelle une biobanque de prélèvements sanguins et urinaires était disponible. Nous avons établi un critère de jugement principal objectif et reproductible, fondé sur des données récentes de la littérature, considérant la nécessité comme liée aux critères suivants : oligo-anurie de plus de 72 heures, urée supérieure à 40 mmol/L et conditions mettant en jeu le pronostic vital immédiat (œdème aigu du poumon réfractaire aux diurétiques, acidose métabolique profonde et hyperkaliémie menaçante). Nous n’avons pas été en mesure de démontrer une utilité de ce panel dans ce contexte, quelle que soit la sous-population de patients, ses performances étant inférieures ou égales à celles de marqueurs couramment dosés comme la créatininémie. La deuxième partie s'est concentrée sur la prédiction du succès du sevrage de l'EER. Nous avons fusionné les cohortes AKIKI et AKIKI 2 (patients ayant connu un épisode d'IRA sévère en réanimation) et sélectionné les patients traités selon une stratégie dite d'attente (critères précédemment définis et qui tendent à faire consensus) pour qui un sevrage de l'EER a été tenté. Un échec a été défini comme une nouvelle session d'EER ou un décès dans les sept jours suivant la tentative. L'analyse multivariée a identifié le choc septique à l'admission, la diurèse et les catécholamines le premier jour de la tentative, ainsi que la durée de l'EER comme facteurs prédictifs du succès. À partir de ces résultats, nous avons élaboré un score, l'UNDERSCORE (UNplugging a Dialysis catheter in the context of an Endgame RRT process), pour aider le clinicien à envisager le sevrage de l'EER. Ce score sera validé prospectivement dans le cadre de l'étude ICRAKI à venir, centrée sur les modalités d'EER en réanimation. Enfin, la dernière partie a consisté en un suivi prospectif des patients inclus dans l'étude AKIKI afin d'évaluer la survie, la fonction rénale et la qualité de vie à long terme d'une population ayant fait un épisode d'IRA sévère en réanimation. La médiane de suivi a été de 3,35 années après l'épisode. Dans cette population grevée d'une forte mortalité à 60 jours, il a été observé chez 20% des survivants une dégradation de la fonction rénale à 4 ans.
| Origine | Version validée par le jury (STAR) |
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