Acute kidney injury and hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis: diagnostic and therapeutical novelties
Résumé
Occurrence of acute kidney injury (AKI) in cirrhotic patients is associated with poor outcome. Among AKI, hepatorenal syndrome (HRS) is a particular entity which is observed only in severe cirrhotic patients disclosing high level of portal hypertension and hepatocellular insufficiency. Definitions for AKI, HRS-AKI and specific medical management have been recently updated. HRS corresponds to an AKI with a functional profile associated with a high shortterm mortality rate in the absence of response to medical treatment. This latter associates albumin perfusion and vasoactive treatment such as terlipressin. This treatment improves short-term prognosis of responders to medical therapy. In case of treatment failure, renal replacement therapy (RRT) can be proposed. Decision-making process leading either to propose RRT or not depends mainly on eligibility to do liver transplantation. In absence of such eligibility assessed by local expertise, decision to start RRT should be based on the prognosis assessed by the number of organ failures and other variables such as age and comorbidities. The aims of this article are to discuss the new definition of AKI and AKI-HRS, treatment strategy particularly in the HRS setting and in patients who are not responding to medical therapy leading to take decision or not to start RRT.
La survenue d’une insuffisance rénale aiguë ou AKI (acute kidney injury) chez un patient cirrhotique est un événement de mauvais pronostic. Parmi les AKI, une entité spécifique au patient cirrhotique décompensé est le syndrome hépatorénal (SHR) dont la définition ainsi que la stratégie thérapeutique ont été réactualisées récemment. La prise en charge de l’AKI hors SHR n’est pas spécifique au patient cirrhotique. La prise en charge du SHR repose sur l’association d’un traitement vasoconstricteur intraveineux et d’un remplissage vasculaire par sérum d’albumine concentrée. Cette association thérapeutique permet d’améliorer le pronostic des patients répondeurs. En contexte d’AKI chez le patient cirrhotique, l’épuration extrarénale (EER) peut être envisagée en cas de non-réponse au traitement médical. La décision de débuter une prise en charge invasive avec EER dépend principalement de la présence d’un projet de transplantation hépatique (TH). En l’absence d’un tel projet, cette décision devrait être prise après évaluation du pronostic à court terme du patient dépendant du nombre de défaillance d’organes et d’autres variables telles que l’âge ou les comorbidités. L’objectif de cette mise au point est de discuter des récentes modifications de la définition de l’AKI et en particulier du SHR chez les patients cirrhotiques, de détailler la prise en charge spécifique du SHR et d’évoquer les processus décisionnels menant ou non à l’instauration d’une EER chez les patients non répondeurs au traitement médical en milieu réanimatoire.